La ressource lévisienne qui compte 128 unités, dont 64 chambres dans sa section RI, a été prise en faute sous maints aspects. L’enquête du CISSS-CA rapporte des cas de résidents mal lavés, particulièrement au niveau des parties génitales, de sonnettes d’urgence sans réponse de la part du personnel, de produits dangereux mal sécurisés, de plans de soins mal suivis, de résidents oubliés lors des repas, de résidents sans bain pendant trois semaines, de manque de personnel, de gestion et administration des médicaments «déficientes» et de salubrité des lieux laissant à désirer, pour ne nommer que ceux-là.
Selon ce qu’en constate le CISSS-CA, «la santé, la sécurité, l’intégrité ou le bien-être de plusieurs usagers ont été compromis» et «plusieurs de ces personnes, pour la plupart âgées, ont fait l’objet d’au moins deux types de maltraitance, à savoir : physique et organisationnelle».
C’est en 2016 que les premières problématiques ont été évoquées auprès du CISSS-CA et plusieurs plans d’amélioration comme des plans de suivi, d’accompagnement, d’action, d’action suivi intensif ainsi qu’une démarche de suivi intensif, un bilan intervention qualité et un bilan des interventions pour le suivi intensif ont été effectués depuis 2016.
16 allégations fondées ou partiellement fondées sur 17
C’est à la suite de reportages réalisés par Radio-Canada, les 27 et 29 avril, qui faisaient état de lacunes observées depuis 2014 auprès des résidents du Manoir Liverpool, que le CISSS-CA a lancé son enquête administrative le 1er mai dernier.
Au total, Radio-Canada avait soulevé 15 allégations relatives aux soins et services dispensés aux usagers, à la sécurité et à la salubrité des lieux, au personnel, aux visites d’inspection et aux rapports d’incident ou d’accident ainsi qu’à la dénonciation des faits. Le CISSS-CA a également ajouté deux allégations. De ces 17 allégations, 15 se sont avérées fondées, une fondée en partie seulement et une non fondée.
Rappelons que le Manoir Liverpool a été le premier milieu en éclosion de COVID-19 au printemps passé et qu’en raison du manque de personnel, le CISSS-CA était venu prêter main-forte aux employés. «De nombreux employés du CISSS appelés en renfort ont confirmé que plusieurs usagers parmi les plus vulnérables étaient dans un état lamentable, dénutris et déshydratés» ajoutant que la «salubrité des lieux était hautement compromise», peut-on lire dans le rapport d’enquête.
«La présente enquête administrative a permis de mesurer, globalement, l’ampleur des déficiences présentes au sein des ressources intermédiaires, lesquelles étaient existantes bien avant l’arrivée de la COVID-19. L’éclosion du virus les a tout simplement exacerbées et exposées davantage au grand jour», constate le CISSS-CA.
Au total, ce sont 90 personnes reliées au Manoir Liverpool qui ont été rencontrées et interrogées afin de réaliser cette enquête.
En conclusion de ce rapport d’enquête, il a été recommandé au CISSS-CA «de résilier, pour motifs sérieux, les ententes particulières le liant» aux RI du Manoir Liverpool. Cependant, le CISSS-CA a annoncé que les exploitants du Manoir Liverpool sont en processus de vente de l’établissement, le 3 février dernier.
Les avocats de ces derniers ont d’ailleurs émis une mise en demeure contre le CISSS-CA, le 4 février, leur demandant de s’«abstenir de rendre publique la synthèse transmise ce jour et encore moins le rapport résultant de l’enquête» et de «transmettre immédiatement copie intégrale dudit rapport» à leurs clients, eux qui n’avait eu accès qu’à un rapport synthèse de l’enquête.
Une situation «inexcusable»
«C’est inadmissible, c’est inexcusable, c’est quelque chose de vraiment terrible. On est dans une société où on n’a pas le droit de maltraiter les plus vulnérables. Quand on est propriétaire d'une résidence, il faut aimer ces gens-là. Ça prend du cœur, beaucoup d’amour et il faut les traiter comme les membres de notre famille», a argué la ministre responsable des Aînés et des Proches aidants, Marguerite Blais.
Cette dernière a également transmis une lettre aux PDG des CISSS et des CIUSSS de la province où elle leur rappelle leur obligation légale à l’égard des services qu’ils rendent à la population, qu’il y a un cadre de référence pour les RI et les ressources de type familial et demande qu’ils lui fournissent tous les documents concernant l’assurance qualité mise en place pour chacune des ressources au plus tard le 26 février prochain.
«Les CISSS et les CIUSSS sont imputables, ils sont responsables des mesures qu’ils mettent en place», a-t-elle ajouté.
Également, la ministre a affirmé que son ministère travaillera afin d’obtenir des leviers supplémentaires pour que les propriétaires de ressources soient imputables auprès du ministère dans des cas comme celui du Manoir Liverpool. Puisque les mêmes exploitants sont les propriétaires du CHSLD privé conventionné Pavillon Bellevue à Lévis, Mme Blais a demandé qu’une enquête y soit aussi réalisée.